荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查报告

日期: 2018-10-18 来源: 县应急管理局
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索 引 号 738336061/2018-00197 主题分类 其他
发布机构 县应急管理局 发文日期 2018-10-18
文  号 主 题 分 类 其他

 荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查报告

一、基本情况

事故时间:不详(根据第一目击者陈仁文询问笔录记载发现死者时间为2018年6月28日晚19时左右)

事故地点:荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点矿山公路(离工棚距离约为+300米处)

事故单位:荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点

法人代表:毛炯

所在行业:采矿业

经济类型:私营独资企业

隶属关系:荥经县安全生产监督管理局

事故类别:物体打击事故

事故性质:非责任事故

直接经济损失:100万元

伤亡情况:死亡1人。

姓名

性别

年龄

工种

住   址

伤亡程度

牟朝钊

43

临工

荥经县新庙乡德义村宋佳坎组

死亡

二、事故调查组的组成

经县政府授权成立了以县安监、监察、公安、工会国土、牛背山镇人民政府等部门组成的荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查组,并邀请荥经县人民检察院派员参加,对本次事故开展调查工作。

三、事故发生矿山基本情况

事故发生地点为荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点距离工棚+300米处的矿山公路上,该矿点主要负责人为陈仁富。从2006年开始由荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿主要负责人罗杰(身份证为罗建),将荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点承包给陈仁富,矿点由陈仁富独立管理运营。双方在2014年之前曾签定承包协议,但2014年以后再未签定相关书面协议,只是有口头协议,口头协议内容基本和2014年以前一致。

四、荥经县铅锌贫矿富集厂基本情况

荥经县铅锌贫矿富集厂,营业执照统一社会信用代码为91511822720842265H;类型为个人独资企业,法定代表人毛炯。公司成立时间2000年07月11日,营业期限2000年7月11日至长期,经营范围:有色金属、铅、锌、铜、钼,废弃矿石回收利用。

荥经县铅锌贫矿富集厂矿山名称荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿,采矿许可证证号:C5100002013123210132658。开采矿种:多金属;开采方式:地下开采;生产规模:4.00万吨/年。矿区面积:0.087平方公里。采矿权有效期十年,有效期:2013年12月31日到2023年12月31日。

五、承包人陈仁富基本情况

陈仁富,男,55岁,1963年5月25日出生,荥经县严道镇人,初中文化,荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点主要负责人,户籍所在地四川省荥经县严道镇人民路东一段175号附3号,现居住地荥经县严道镇新民下街41号。

六、死者牟朝钊基本情况

死者牟朝钊,性别男,年龄43岁,现居住地:荥经县新庙乡德义村宋佳坎组,户籍所在地:荥经县泗坪乡民胜村5组。家庭成员有一儿一女,与岳父岳母同住,父母尚在。牟朝钊于2018年农历年后,被陈仁富聘用到荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点工作,据陈仁富笔录描述:平时在进行工作安排时,会安排牟朝钊对矿山公路上存在的碎石进行清理,方便送菜到矿山上去,同时安排牟朝钊负责矿山值守和照看机具等工作。双方未签订劳动合同,但事实劳动关系属实。

七、事故勘查过程

   2018年6月28日23时左右,荥经县安全生产监督管理局接到牛背山镇人民政府报称:荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点发生一起事故。接到电话报告之后,荥经县安全生产监督管理局立即组织执法人员,由执法大队长王家锋带领前往事故发生地点进行现场勘查。2018年6月28日23时40分左右到达荥经县牛背山镇人民政府,因暴雨天气,将通往事故地点的道路阻断,因此当天无法前往事故发生地点进行现场勘查。

2018年6月29日,荥经县安全生产监督管理局会同荥经县牛背山镇人民政府前往事故发生地点进行现场勘查。现场勘查时发现该矿山1#井井硐关门上锁(铁门),未见明显动工痕迹;2#井井硐关门上锁(铁门),门上有蜘蛛网,未见明显动工痕迹;3#井井硐(木门)处于半掩状态,3#井硐井口未见明显运输痕迹,勘查人员进入3#井矿井井硐进行井下勘查工作,井下勘查时发现,该3#井井硐主巷道有一处明显冒顶,顶板上方出现一个小型冒盔,该处底板至顶板高度约3.2米左右,巷道宽度4米左右,冒落物成一个锥形呈小块状散落在巷道中部,重量约为10公斤左右,该点距离3#井井硐洞口42.5米。现场未见明显受伤痕迹和救援痕迹。

经查阅荥经县牛背山镇非煤矿山安监站安监员安全生产现场检查记录,牛背山镇非煤矿山安监员曾分别于2018年3月21日、2018年5月2日、2018年6月4日、2018年7月6日对荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点(喇叭沟矿点)1#井井硐、2#井井硐进行现场检查,检查期间未发现生产痕迹。

经对事故发生后第一时间现场目击者陈仁文初步询问,勘察人员了解到死者牟朝钊是在矿山公路一高边坡处被垮塌下来的石头砸伤后死亡,勘察人员遂前往该地点进行现场勘查。陈仁文指认事故现场,距离荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点矿山工棚约300米左右,垮塌物长5.8米,斜长4.4米,斜边长5.3米,事故现场矿山公路宽度5.6米。垮塌物方量约为5方左右,斜坡角度为70度左右,垮塌处距离矿山公路地面15米左右。

2018年8月21日,事故调查组就第一次组织讨论时提出的疑问,再次前往事故发生后由陈仁文指认的事故现场矿山公路高边坡垮塌处进行勘查,经再次勘查与第一次勘查一致,同时发现该矿山公路新增两处近期垮塌路段。后调查组对1#井井硐、2#井井硐勘查,井硐关门上锁,井门上有蜘蛛网,井硐地面积水,有长时间氧化沉淀物,未发现动工痕迹。3#井井硐已用钢丝扎紧关闭,经打开后进入勘查小型冒落物与第一次勘察时相同,未见明显动工痕迹。

八、事故调查情况

 (一) 调查询问

2018年6月29日经荥经县人民政府授权荥经县安监局牵头,成立事故调查组,组织相关单位开展事故调查工作。2018年7月3日事故调查组对相关人员进行了调查询问。

(二)县医院出诊记录

2018年7月2日调查组人员前往接诊120医院,荥经县人民医院调取死者牟朝钊接诊记录。经调取荥经县人民医院院前急救病历:荥经县人民医院接警时间2018年6月28日21时14分,县医院救护车出发时间2018年6月28日21时18分,到达现场时间2018年6月28日22时05分,出诊医师为吴建波,出诊护士为程影,病历记录内容如下“患者1小时前被石块砸伤,呼之不应,呼吸困难,接到病员时病员无呼吸,瞳孔散大固定,心电图呈一条直线,宣布临床死亡;患者左胸肋骨骨折畸形,皮下气肿,右下肢畸形”。

(三)司法鉴定中心意见

2018年6月30日,荥经县安全生产监督管理局委托雅安雅正司法鉴定中心,对死者牟朝钊死亡原因进行司法鉴定,依据雅安雅正司法鉴定中心司法鉴定意见书(雅正[2018]病鉴字24号):“鉴定中心根据尸体检验所见结合委托鉴定事项,作出如下分析,死者头面部有散在皮肤擦挫伤,但未见颅骨骨折及鼻孔耳道溢血等颅脑损伤征象,据此可排除颅脑损伤致死。扪及死者胸骨、肋骨广泛骨折,以左侧明显;以及荥经县人民医院院前急诊病历记载:“左胸部肋骨骨折畸形,皮下气肿”等损伤特征,说明左胸曾受到重大钝性外力挤压致左胸多发肋骨骨折,如此程度和部位的损伤,其相应部位的内脏器官(心脏、肺脏及肝脏、脾脏等)必然会受到损伤;结合简要案情,判断其死亡原因为胸腹腔脏器(心脏、肺脏及肝脏、脾脏)损伤致创伤性休克而死亡”。

司法鉴定意见死者牟朝钊的死亡原因:创伤性休克。

九、事故经过及抢险施救过程

(一)事故经过

依据事故发生后第一目击者陈仁文笔录描述“2018年6月28日陈仁文和往常一样前往山里面去采兰草,当天陈仁文大约上午10时出门,从荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿山后山上去,下午19点左右从荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点矿山公路走下来。大约在下午19时30分左右的时候看见牟朝钊倒在靠矿山公路里侧的边坡下边,身体伏在地面,身体头部朝下,脚部朝矿山工棚方向,背上覆盖有石块”。

(二)事故救援过程

见此情况后,陈仁文马上把死者牟朝钊身上的石头搬开,轻轻地把他挪到矿山公路上没有石头的地方,看着牟朝钊好像还有救的样子,就给荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点矿山负责人陈仁富打电话说:“窑子沟垮方,把牟朝钊砸住了,砸到脑壳上,有点恼火”,让陈仁富喊人来进行救援。接到电话后,陈仁富立即给牟朝钊侄儿陈帅打电话说牟朝钊出事了,让陈帅赶快组织人员去救人,然后陈仁富便立即给120打电话。接到陈仁富电话后,陈帅就分别给5个人(王正李、陈杰、陈其龙、周明军、陈坪)打了电话,让他们一起去救人。随即陈帅开长安车,王正李、陈杰、陈其龙、周明军、陈坪五人骑摩托车前往事故地点进行救援,到达事故现场后,陈帅等人发现牟朝钊腿上有泥巴,陈帅摸了一下牟朝钊的身体发现还有温度,就用矿山上的模板垫了一床铺盖,把牟朝钊抬到模板上,徒步抬下山,走到中途碰见后面跟上来的王正李和陈其龙,一起将牟朝钊抬下山去。走到荥经县牛背山镇建政村铁索桥的时候,便将牟朝钊抬上一辆灰色的长安车,立即送往荥经县医院进行抢救。长安车拉着牟朝钊到泗三公路大中坝一段时,遇到县医院的120救护车,经县医院120救护车的医生查看牟朝钊的情况,查看完毕后,医生判定牟朝钊已经没有生命迹象。

截至目前,事故的善后工作已经全部处理完毕,家属情绪稳定,无不稳定因素。

、事故原因分析及事故性质认定 

事故调查组按照“四不放过原”,通过勘查事故现场荥经县铅锌贫矿富集厂火房上铅锌矿窑子沟矿点负责人陈仁富、现场第一目击者陈仁文、现场抢救人员陈帅有关人员进行调查询问,以及查阅相关资料后,进行了认真分析,一致认定事故原因如下:

(一)直接原因

    因连日暴雨天气,事发当日矿山公路高边坡泥土松动失稳,致矿山公路高边坡垮塌,将死者牟朝钊砸伤后死亡。

(二)间接原因

     一是企业安全教育培训不到位,未对从业人员开展汛期安全培训教育工作;二是死者牟朝钊安全意识淡薄,对雷雨季节汛期矿山安全防范意识不强。

(三)事故性质

事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则对事故进行调查取证,查明了事故发生的经过及救援、报告过程,分析了事故发生的原因。经事故调查组一致认定:荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故为非责任事故

十一、事故责任及处理建议

该起事故为非责任事故,建议不追究相关单位及人员的责任

十二、防范措施及建议

为认真吸取此次事故血的教训,总结事故经验教训,举一反三,防止类似事故再次发生,拟采取以下防范和整改措施:

1、要切实落实非煤矿山企业防汛工作主体责任。非煤矿山企业是本企业防汛防灾的责任主体,要切实强化企业出资人、法定代表人、实际控股人和主要负责人防汛防灾工作的第一责任人的责任,建立健全企业领导、各部门、各岗位防汛责任制,调整充实防汛领导机构,针对本企业及本区域汛情特点,制定强降雨和异常气象条件下防汛防灾工作方案,排查治理各类隐患,落实各项对策措施,确保安全度汛。

2、要及时掌握雨情汛情。非煤矿山企业要主动加强与防汛、气象、水文部门的联系,及时了解掌握雨情汛情,迅速、妥善、有针对性地安排好汛期安全生产工作。

3、各矿山企业要根据本单位具体情况,尽早制定和完善防汛应急预案,做好物资储备、应急演练等准备工作;同时,要采取措施,及时掌握天气变化信息,防止极端天气对矿山安全造成影响。
    4、各矿山企业还要加强汛期季节的值班值守,并安排人员对可能影响矿山及周边环境安全的重点部位进行巡查,并采取有效措施,确保信息畅通,使险情能及时发现、及时处理。一旦发现重大险情,要果断启动应急预案,组织人员疏散撤离,防止可能发生的事故造成人员伤亡。加强重点区域防范严格防范高陡边坡和山体滑坡事故

 

附件:

1.荥经县人民政府《关于授权成立荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查组的通知》(荥府函[2018]81号)

2. 荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查报告意见表

    荥经县铅锌贫矿富集厂“6.28”死亡事故调查组

2018年8月24日

主办:中共荥经县委 荥经县人民政府 承办:荥经县人民政府办公室 维护:荥经县网络管理中心 电话:0835-7622252

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